Bize Mesaj Yollayın
info@terapilife.net
Haftaiçi: 16:00 - 21:00
Cumartesi:10:00-19:00

Psikoterapi Sürecinde Terapötik İttifak

Psikoterapi hastanın iç dünyasında kendisini ve çevresini nasıl algıladığını anladıktan sonra, ruhsal yaşantılarını yeni bir çerçeve içine yerleştirme sürecidir. Bu süreç içerisinde hasta ile onun olduğu yerde buluşup, anlaşıldığı ve onaylandığı mesajı verilirken, aynı zamanda ona yeni bir bakış açısı da sunulur. Terapist uygun bulduğu yaklaşım doğrultusunda yanlış inanışları düzelterek ya da yorumlarla hastanın dünya görüşünde alternatif bir bakış ya da şüphe oluşturmak ister (Özmen, 1999).

Basch (1980)’e göre psikoterapi ise, terapist hastaya kendisini anlamasının hem mümkün, hem de gerekli olduğunu belirttiğinde ve hasta bu sürece katılmayı kabul ettiğinde başlar. Birisinin kendisini anlaması, eylem ve isteklerine mesafe alması, geçmiş, şimdi ve gelecek bağlamında motivasyonunu araştırması demektir. Hastaların çoğunun yakınmalarının kaynağı halihazırdaki ihtiyaçlarına uygun düşünüp davranamamaları, semptom, davranış ya da tutumun hizmet ettiği amacı görememeleridir. Terapistin ilk amacı, hastanın durumunu nasıl değerlendirdiğini anlamaktır. Hastaya yapacağı yardım büyük ölçüde onun durumunu çarpıtmadan anlamasına ne ölçüde yardım edebildiğine bağlıdır (akt. Özmen, 1999). Koptagel-İlal (1997) yaptığı çalışmasında, terapistin hastanın durumunu doğru tanıyıp anlamasına (comprehensiveness), gücünü tartarak, karar ve eylemlerini ayarlayabilme yetisini yitirmemesine (manageability), sorunlu yaşam durumlarında bile bu durumdan bir anlam çıkarmayı becerebilmesine (meaningfulness) yardım etmesi gerektiğini ifade eder. İşte bunlar kişide tutarlılık duygusunun (sense of coherence) oluşmasına, dolayısıyla yaşamında ne olup bittiğini anlamasına, anlamlandırmasına ve baş etmesine yardım eder (akt. Özmen, 1999).

Nicholi (1988) psikoterapi sürecindeki ilk görüşmeyi eve gelen misafir metaforuyla anlatarak şöyle ifade eder: “Hastanıza, evinize ilk defa gelen bir misafire nasıl davranırsanız öyle davranın. Evinize ilk defa gelen bir misafire alabildiğine nazik olur, onu kırmamak için elinizden gelen özeni gösterirsiniz. Nasıl misafirinizi rahat ettirmek için azami çaba gösteriyorsanız, hastanızı da misafiriniz sayıp onu bu ilk görüşmede mümkün olduğunca rahat ettirmeye çalışmalısınız.”

Bu çalışmada terapist ile danışan arasındaki olması gereken ideal ilişki, bağ “terapötik ittifak” başlığı altında, terapötik ittifak nedir, bileşenleri nelerdir ve psikoterapi sürecinde terapötik ittifak kavramının yeri ve önemi ele alınacaktır.

Terapötik İttifak

Bireysel psikoterapinin tüm formlarında, iki kişi arasındaki ilişki, yani terapist ile hasta arasındaki ilişki esastır. Hasta stres yaratan durumu ortadan kaldırmakta kendisini yetersiz hisseder ve sorunu çözme konusunda usta olduğunu kabul ettiği terapistin yardımını arar. Terapist ve hasta, hastanın duygu, tutum ve davranışlarında arzu edilen değişiklikleri sağlanmak üzere bir dizi etkileşim içine girerler. Bu etkileşimlerin en önemlilerinden biri de terapötik ittifak/işbirliği kavramıdır.

Psikoterapinin en önemli kavramlarından bir tanesi, terapötik ittifak kavramıdır. Eğer hastanız sizin ona gerçek bir ilgi gösterdiğinizi hissederse sizinle aynı safta yer alır. Sizin gayretlerinizi boşa çıkarmamak için elinden gelen çabayı gösterir. Bu yüzden iyi hekimliğin yolu, iyi insan olmaktan geçer. Hastalar da toplumun diğer yurttaşları gibi saygın insanlar olarak tanınmayı ve bilinmeyi bekler. Kendi narsistik ihtiyaçları için, hastalarını manipüle eden, onları azarlayan, onlara kötü davranan, onlara insanca bir davranışı çok gören bir hekim mesleğinin ruhuna yabancılaşmış bir hekim olabilir ancak. Şefkat, merhamet ve adalet sacayaklarını oluşturmadığı bir hasta hekim ilişkisi sadece hayal kırıklığı üretir. Sözün özü psikiyatrideki hasta hekim ilişkileri; diğer tıp branşlarından bazı çok özel biçimlerle ayrılır ve bu hususiyetlerin hakkını vermek, iyi psikiyatri hekimliğinin icabıdır. Bunun içinde hekimin kendi kusurlarını kabul edebilen, patronluk ya da Tanrılık taslamayan, empati bakımından cömert, mütevazi duruşlu bir kişiliği olması gerekir (Sayar, 2010).

Hartley (1995) terapötik işbirliği/ittifak kavramının ortaya çıkışını ve gelişmesini şöyle özetler: modern psikoterapinin erken dönemlerinde, Bruer ve Freud (1895/1955) hastaların sağaltıma etkin olarak katılmalarının öneminin farkına varmışlardı. Freud (1912/1958),sonraki çalışmalarının önemli bölümünde aktarım ve direnç üzerine odaklanmakla birlikte, aynı zamanda sıcaklık ve samimiyeti psikoterapide başarıya giden yol olarak tanımlamışlardır. Sterba (1934) terapistle olumlu özdeşleşmenin, terapötik işi başarıya doğru götürmek için hastaya rehberlik etmede rolü olduğunu açıklamıştır. Daha sonra Freud (1940) hasta ve ananlisti, hastanı semptomlarına karşı birlikte çalışan bir ‘’pakt’’ olarak tanımlaöıştır. Zetzel’le başlayarak (1965) psikoanalitik yönelimli terapistler, büyük oranda hastanın temel güğvenine benliğin (egonun) göreceli olarak yüksek düzeyde işlev görmesine dayalı olan ‘’terpötik işbirliği’’ kavramına giderek artan bir şekilde dikkatlerini yönlendirdiler (Hartley,1995).

Psikodinamik yaklaşım kökenli terapötik ittifak nosyonunun Bordin (1979, 1980) tarafından, tüm yaklaşımları kapsayacak biçimde yeniden kavramsallaştırması, Alanda önemli bir gelişme olarak dikkati çekmektedir. Yazar, terapötik ittifakı temelde bir ilişki bütünü olarak görmekle birlikte, bu olguyu teknik olarak üç yapının bileşimi olarak tanımlamaktadır. Birinci bileşen; terapist ve hasta arasında görevleri ya da belirli bir tekniğin uygulanması açısından yapılan bir anlaşmayı içermektedir. İkinci bileşen; tedavinin amaçlarında ya da öngörülen sonuçlarındaki anlaşmaya işaret etmektedir. Üçüncü bileşen ise terapist ve hasta arasındaki karşılıklı güven ve kabulü içeren duygulanımsal bağı kapsamaktadır. Görüldüğü gibi Bordin’in önerdiği bu kuramlar-üstü bakış açısı, teknik ve yaklaşım farklılıklarından bağımsız olarak tüm terapötik süreçlerde kişilerarası ilişkiler faktörünü terapinin etkinliği açısından önemli bir noktaya oturtmaktadır. Bu açıdan, yeni dönem psikoterapi araştırmaları da, değişim sürecinin terapötik ittifakı oluşturan elementler olarak terapist ve hasta arasındaki ilişkiye odaklanmıştır (akt. Soygüt ve Uluç, 2009).

Hartley (1995)’e göre terapötik işbirliğinin iki bileşeni vardır: Gerçek ilişki ve çalışma işbirliği. Gerçek ilişki, terapi ortamının doğasında var olan eşitsizliğe rağmen, hasta ve terapistin gerçeklik ve doğruluk zemininde çarpık olmayan algılarıyla yaptıkları birlikte çalışmadır. Bu karşılıklı insan ilişkisi, kendine özgü sevgi, saygı ve güveni de içerir. Çalışma işbirliğine gelince, Terapist ve hasta ikilisinin birlikte çalışma yeteneğini yansıtır ve ona bağımlıdır. Hastanın sorununu hafifletmek için bu iki insanın birlikte çalışmaya karar vermesi ile başlar. Başlangıçta, terapist hasta tarafından sıklıkla gizemli bir otorite olarak algılanır. İdeal olarak, bu duygunun yerini, belirlenmiş rol ve sorumluluklar içinde işbirliği yapan iki erişkin oldukları duygusu alır. Sorunların birlikte tanımlanması, terapinin amaçlarının ve uygulanacak yöntemlerin birlikte saptanması sürecinde, hasta sağaltıma ilişkin daha gerçekçi bir algı ve yapılan anlaşmaya sadık kalma konusunda daha ciddi bir kararlılık geliştirir. Kendisinden ne beklendiğini ve bazı gerekliliklerin neden yararlı olduğunu anladığı zaman, iç dünyasının araştırılmasında daha katılımcı, iletişime daha açık olacak ve daha üretken yeni tutumları terapi ortamında deneme yürekliliğini gösterebilecektir (Doğanavşargil ve Vahip, 2003).

Hartley (1995), terapi ittifakının kurulabilmesi ve terapist ile danışanın ortak bir hedefe doğru yönelebilmesi için hastalara ait üç tür etken tanımlanmıştır: cana yakınlık, sorun çözücü tutum, deneyim kapasitesi. Terapistin hastayı cana yakın bulması ile olumlu psikoterapötik sonuçlar arasında ilişki bulunduğunu gösteren çalışmalar vardır. Sorun çözücü tutum, Stoler (1963) ile Strupp ve arkadaşlarının (1963) yaptıkları araştırmalarda, hastanın kendi sorunu ve buna karşı gelişmiş savunmalarını çözebilmek için psikodinamik yönelimli psikoterapide neler yapabileceğini göstermesi olarak ifade edilmiştir (akt. Doğanavşargil ve Vahip, 2003). Deneyim kapasitesi ise, hızlıca derinleşebilme ve fark ettiklerini değişime yönelik adımlar atarak yaşam içinde kullanabilme yeteneğiyle ilişkilidir. Terapiste ait etkenler; eş duyum ve terapistin gerçekçilik, içtenlik gibi kolaylaştırıcı diğer özellikleri ve mesleki bilgisidir. Ancak, psikoterapiden yararlanma başarısı, terapistin ve hastanın özelliklerinden daha çok, terapötik ilişkinin kalitesine bağlıdır. Hastanın terapistle anlaştığını hissetmesi ve ona karşı iyi duygular beslemesi, terapistin hastaya olumlu bakması ve hastayla aynı oranda anlaştığını hissetmesi, terapist ve hastanın anlama hızının birbirine yakın olması ve terapötik işi yardımlaşarak yapabilmeleri terapötik ilişkinin kalitesini belirleyen etmenlerden bazılarıdır (Doğanavşargil ve Vahip, 2003).

Hastalar doktorlara sadece sorunlarının v e rahatsızlıklarının çözümünde yardımcı olabilecek insanlar gözüyle bakmamaktadırlar. Hasta için doktor, aynı zamanda bir otorite, bir başarı kabul ya da ret figürü olarak da görülmektedir. Doktorun hastayla sosyal ilişkilerin gerektirdiği insani yakınlığı dahi çeşitli kuram ve teknikleri sebep göstererek esirgemesi, bu sebeple hastanın otorite tarafından da reddinin ilanı olarak algılanabiliyor. Özellikle hayati bir bağa duyulan ihtiyacın en yüksek sınırlarda olduğu durumlarda doktorun hastaya karşı takındığı bu yaklaşım hastanın kendi varlığına duyduğu değerin de düşmesine sebep olabiliyor. İnsani bir ilişkinin varlığı böylece varoluşsal bir anlam ve hayati bir değer taşıyor (Nicholi,1988).

Sayar (2009), Merhamet adlı kitabında şu anısından bahsetmektedir; ‘’ 11 yıl önce, Trabzon’da, ‘’Kültürel Psikiyatri’’  konulu uluslar arası bir toplantı düzenlemiştim. Buraya gelen dünyaca tanınmış bilim adamlarından birinin asistanı, Harvard’da doktora sonrası çalışmalar yapan, Zeynep adında cevval, Mısırlı bir genç kadındı. Bir akşam sertin bir tepede bir meslektaşım, ben ve Zeynep çay içip konuşuyorduk. Hararetli bir tartışma vardı. Türk meslektaşım Zeynep’in sözünü kesiyor, tartışmayı devamlı harlıyordu. Bir yerde misafirimiz durdu ve şöyle dedi;’’Bak, ben senin hastan değilim, siz doktorlar insanın sözünü kesmeye çok alışmışsınız. Karşınızdaki herkesi bir süre sonra hikâyesi alınacak bir hasta olarak görmeye başlıyor ve konuşmasını yönlendirmek istiyorsunuz. Onu konuşmasının doğal seyri içinde dilemiyorsunuz; sabırsızsınız. Kısa süre içinde istediğiniz hikâyeyi almak derdiniz. Senin ikide bir sözümü kesmen bu meslek hastalığından kaynaklanıyor.’’ Arkadaşım ve ben için bu cümlelerin şifalı olduğunu söyleyebilirim.’’ (s.126).

Terapötik ittifak, terapist ve hasta arasındaki ilişkinin doğasını açıklamak amacıyla, öncelikle psikoanalitik gelenekte kavramsallaştırılan bir olgu olarak dikkat çekmektedir (akt. Soygüt, 2004; Zetzel, 1956, Greenson ve Wexler, 1969). Psikoanalitik gelenek içindeki kavramsal tartışmalara yeni bir boyut katan terapötik ittifak kavramının izleri, daha sonraları diğer psikoterapötik yaklaşımlarda da kendini göstermektedir. Bu açıdan, Bordin’nin (1979), terapötik ittifak nosyonunu, tüm yaklaşımları kapsayacak biçimde yeniden kavramsallaştırması alanda önemli bir gelişme olarak görülmektedir. Bordin, terapötik ittifakı temelde bir ilişki bütünü olarak görmekle birlikte, bu olguyu, teknik olarak üç yapının bileşimi olarak tanımlamaktadır. Birinci bileşen, terapist ve hasta arasında görevler ya da belirli bir tekniğin uygulanması açısından yapılan bir anlaşmayı içermektedir. İkinci bileşen, tedavinin amaçlarında ya da öngörülen sonuçlarındaki anlaşmaya işaret etmektedir. Üçüncü bileşen ise terapist ve hasta arasındaki karşılıklı güven ve kabulü içeren duygulanımsal bağı kapsamaktadır (akt. Soygüt, 2004).

Safran (1998) ise ittifakta bozulmayı, terapist ve hasta arasındaki ilişkinin niteliğinde gidiş gelişlerin ya da kopuşların olması biçiminde tanımlanmaktadır. Ayrıca, ittifaktaki bozulmanın yoğunluğu, süreğenliği ve sıklığı, terapist ve hasta arasındaki ilişkinin niteliğine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Bir uçta, hasta terapiste ilişkin olumsuz duygularını açıkça ifade edebilmekte ya da terapiye gelmeyi zamanından önce kesebilmektedir. Diğer uçta ise terapötik ittifakın niteliğinde belirgin olmayan gidiş gelişler yaşanabilmekte; bu durum bir gözlemci ya da usta bir terapist tarafından bile fark edilmesi güç bir durum olabilmektedir. Safran (1998) bu durumun hastadan hastaya değişkenlik gösterebilmesinin yanı sıra, oldukça başarılı giden terapi süreçlerinde dahi birkaç kez terapötik ittifakta bozulma yaşanma olasılığının olduğunu belirtmektedir (Soygüt, 2004).

Sonuç

Terapi en kısa tanımıyla ilaçsız, sözle tedavi etme yöntemidir. Terapi sürecinde birtakım iyileştirici etmenler bulunmaktadır. Bunlar kısaca: dinlenilmek, anlaşılmak, güvenmek ve terapist ile danışanın ortak bir hedef için hareket etmesi anlamına gelen terapötik ittifak kavramıdır.

Güvenmek ve kendini emniyette hissetmek terapötik ittifakın temel bileşenleridir.

Çünkü birçok hasta istismar, sebatsızlık, verilen sözlerin tutulmaması ve kırılgan ilişkilerle ilgili tecrübeler yaşamıştır. Terapi, iki kişi arasında geçen mekanik ve tekniklere dayalı bir ilişki olarak görülemez. Terapi sürecinde iki insanın karşılıklı duygu, düşünce ve davranış alış-verişi, modellemeleri, içselleştirmeleri, aktarımları gibi süreçler yoğun bir şekilde yaşanmaktadır. Bu süreçlerin terapist danışan ilişkisini olumsuz etkilememesi adına, terapistler danışanlarıyla öncelikli olarak terapötik ittifakı gerçekleştirmek zorundadırlar.  Aksi takdirde birçok psikoterapi süreci başlamadan bitmeye mahkûmdur.

 

 

Hasan DURAN

Klinik Psikolog/Psikoterapist

 

 

 

 

KAYNAKÇA

  • Doğanavşargil, Ö. ve Vahip, I. (2003). Terapötik işbirliği neden önemli? Psikiyatrik yakınması olmayan bir aile içi şiddet olgusu. Klinik Psikiyatri Dergisi, 6: 165-169.
  • Nicholi, A. M. (1988). The New Harvard Guide to Psychiatry. In Armand M. Nicholi (Eds). –The Therapist Patient Relationship (s. 7-28), Harvard University Press.
  • Özmen, M. (1999). Kısa Süreli Tedavilerde Terapötik Etkinliğin Arttırılması. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2, 239-246
  • Soygüt, G. (2004). Bir Düzeltici Bağlanma ilişkisi Olarak Psikoterapi: Psikoterapi Süreçlerinde Bağlanma ve Terapötik İttifak. Türk Psikoloji Yazıları, 7(13): 63-77
  • Soygüt, G., Uluç, S. (2009). Bilişsel Davranışçı Terapi Sürecinde Terapötik İttifak Ölçeği-Gözlemci Formunun Psikometrik Özelliklerinin Değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi,  20(4): 367-375
  • Sayar, K. (2009). Merhamet.  İstanbul: Timaş Yayınları.
  • Sayar, K. (2010). Psikiyatride Hekim-Hasta İlişkisi. Sağlıkta Diyalog Dergisi, Sonbahar 2010

Kimler Neler Demiş?

İlk Yorum Hakkı Senin!

avatar